事例から学ぶ：#028 空の安全のために戦う

 

 

マーク・ランドは心配だった。２００５年８月２０日、ノースウェスト航空の整備士がストライキに突入し、同社は代替の従業員で整備業務をやりくりしていた。ミネソタ州ブルーミントン（Bloomington, Minn.）でＦＡＡの検査官として勤務するランドは、実際にいくつかの問題を目撃していた。

 

　

　

 

 

しかしＦＡＡは、ノースウェスト航空において顕在化している公共の安全のリスクを低減するのではなく、ランドの検査官バッジを取り上げてノースウェストの施設に入れないようにし、デスクワークを強要した。そこでランドは、彼の勧告書をノースウェスト航空の本社があるミネソタ州の上院議員を務めていた民主党のマーク・デイトン氏に手渡しした。デイトン氏は、ＦＡＡの監督官庁である運輸省の監察総監（Inspector General）に送付した。

 

２００７年９月２７日、監察総監はランドに対するＦＡＡの対応を批判する報告書を公表し、ＦＡＡは「検査官が認識した安全面の懸念事項に対応し、その問題を解決する手続を改善する」必要があるとの見解を示した。

 

同報告書において監察総監は、「（ランド氏が示した）安全面の懸念に対して、ＦＡＡはその信憑性を低下させることに注力していたように見受けられる。･･･そのような対応をすることにより、他の検査官が、安全面の問題をFAAに注意喚起しにくくなってしまう事態が懸念される」と述べた。

 

同報告書はまた、２００５年の８月および９月に、ノースウェスト航空を監督するＦＡＡ検査官が、代替の整備士の知識・能力不足に関わる事象を少なくとも１２１件認識していたことも明らかにした。

 

ＦＡＡは、監察総監の勧告を受け入れ、検査官の報告に関するより良いレビュー手続の確立および不備の解消を図った。しかしながら、ランドが示した懸念の正当性について書面に残すことにＦＡＡが難色を示したという監察総監の結論には同意せず、整備士訓練の改善に関するランドの提言については、すでに実施中であるとして採用しなかった。

 

監察総監は、そのようなＦＡＡの回答に異議を唱え、ＦＡＡの調査チームが、ノースウェストの整備士に対する導入訓練プログラムは効果的なものではないと報告したにもかかわらず、ＦＡＡはランドに対して、整備士が十分な訓練を受けてないという彼の主張は根拠のない主観的なものだと伝えたと指摘した。

 

最終的に、ＦＡＡはランドを安全検査官としての職務に復帰させ、彼は「航空機利用者の目と耳」であり続けている。ＡＣＦＥは、彼の公衆の安全を守る勇気と不屈の精神を称え、２００８年のクリフ・ロバートソン・センティネル賞を授与した。

 

ランド氏は、ミネソタ州キャノン・フォールズの自宅からFraud Magazineのインタビューに応じてくれた。

 

 

 

安全検査官の私の任務は、公衆の安全を確保することです。私の顧客は常に一般市民です。我々は航空機の利用者に対して、空路の安全を確保すると宣誓しているのです。私の責務は、航空会社における安全面での問題を取り上げ、ＦＡＡよる適切な法規制の執行を勧告することです。

 

私は乗客を代表し、彼らの目となり耳となるべく努力します。安全面の問題が起こりつつあったり、事故が発生するかもしれないと乗客が知ったら、彼らは何と言うだろうか。航空会社によるＦＡＡへの認可申請に対するレビュー、所見、勧告において、私はいかにして乗客の安全を確保できるだろうか。

 

ＦＡＡの上層部は「顧客サービス・イニシアチブ」を実施しましたが、それは２００８年４月の連邦議会公聴会で非難の的となりました。上層部は今では、ＦＡＡの顧客は（航空会社ではなく）乗客であると公言しています。もし本気でそう言っているのであれば、なぜ開かれた場で一般市民からの意見に耳を傾けようとしないのでしょうか。

 

 

正にそのとおりだと思います。ＦＡＡの上層部は、航空機の利用者ではなく航空会社を自分たちの顧客でありお得意様だと考えるようになってしまったのです。

 

ＦＡＡの責務は、航空会社の収益ニーズを満たすことではなく、航空会社各社がＦＡＡの規制を確実に遵守し、安全運行を続けるようにすることです。いつからか、ＦＡＡはこのような視点を失ってしまい、航空会社の言いなりになったのです。挙句の果てには、航空会社がＦＡＡに対して我々検査官の苦情を申し立てると、必ず検査官が悪者にされるまでになってしまいました。

 

ＦＡＡのノースウェスト航空認証管理室（the FAA Northwest Airlines Certificate Management Office）内での私自身の経験では、同僚の検査官が室長のオフィスに呼ばれ、ノースウェストが彼に対する苦情を口頭で伝えてきたと告げられました。そして室長は、もし苦情が書面で寄せられたならば処罰せざるを得ないと言って、同僚を脅しました。苦情に対する事実確認など全くなされず、もう既に決まっていると言わんばかりでした。ＦＡＡの上層部は、航空会社の苦情に迎合し、検査官を罰するのです。言うまでもなく、このような対応は優秀な検査官を挫折させ、彼らの公衆の安全確保に対する努力をくじいてしまいました。

 

 

先ず、我々検査官のほとんどが、代替の整備士が業務を引き継げば整備ミスが起きて当然だと考えました。経験豊かな整備士陣を一夜のうちに未経験者に置き換えようなどということは実質的には不可能です。ストライキが実施される前から、多くの検査官がＦＡＡのマネジメントに直接そのような懸念を伝えていました。しかし、公衆の利益のために介入する権限を有するＦＡＡのマネジメントは、経験豊富な検査官の進言を無視しました。

 

ノースウェストの現場で起こっていることを目の当たりにした私は、毎日午後に行われる打ち合わせの場で、直属の上司に私の所見を伝えることにより、この問題に積極的に対応しようとしました。打ち合わせには、代替の整備士と配置転換された整備マネージャーによるノースウェストの整備活動を監督するＦＡＡ安全検査官が可能な限り出席しました。しかし、毎日のように示される懸念に対して何の行動も起こそうとしない上層部に対して、多くの検査官が不満を募らせました。

 

私は、ＦＡＡの安全勧告基準に則ってメモを提出したことがあり、今回もそれが唯一の方法だと考えました。人名や財産を危険にさらすような状況が存在するのであれば、安全検査官は即座にＦＡＡの航空機事故調査部門に連絡することになっています。私は、同部門に電話をし、メモをＦＡＸしました。

 

 

ノースウェスト航空の整備士のストライキにより、人命や財産が危険にさらされていると書きました。

 

また、管理室のマネジメントが、ノースウェスト航空の安全リスク評価のための監視やデータ収集に、高い評価を受けている航空輸送監視システム（ＡＴＯＳ）のプロセスではなく、独自に作成した手書きのチェックリストを用いているということも指摘しました。そうすることにより、我々安全検査官の所見がシステムに入力されないようにし、ＦＡＡの地区統括部門や本部による監視の目を逃れることができたのです。我々の所見がデータベースに書き込まれなければ、ワシントンＤＣにあるＦＡＡの安全分析部門をそれらを分析することができません。

 

 

簡単に言うと、私はメモの中で、ノースウェスト航空は、整備・点検担当者数の減少に合わせて、ミスなく業務をこなせるレベルまで運航便数を削減すべきだと提言しました。同社の運航業務を監督するために、航空安全専門家（Professional Aviation Safety Specialists, ＰＡＳＳ）組合およびアメリカ労働総同盟産業別組合会議（ＡＦＬ－ＣＩＯ）のリーダーも巻き込んで「人為的な整備ミス評価チーム」を組成し、識別されたリスクが是正されなければ運航業務の拡大や継続をさせないようにするようＦＡＡに提案したのです。（編集者注：ＰＡＳＳによると、同組合にはＦＡＡおよび国防総省の職員１１，０００人以上が加入しており、組合員は（１）航空輸送管理や国防設備の設置、維持、支援、認可、（２）航空産業の検査および監督、（３）飛行手順の策定、（４）航空システムの品質分析などに携わっている。）

 

私はまた、安全検査官が人命や財産の安全に悪影響を及ぼしうる活動を発見した場合には、ＦＡＡのマネジメントからの報復もしくは圧力を受けることなく、必要に応じてその活動を停止させる権限を議会が与えるべきだとも、ＦＡＡに進言しました。

 

さらに、ＰＡＳＳのメンバーも加えた個別の管理グループを組成してノースウェスト航空の業務を監視すると共に、同社内の検査員訓練プログラムを改訂するよう提案しました。

 

 

最初の反応は、この事案には、進捗管理のためのファイル番号を付さないというものでした。これは、彼らが私の提言に対応するつもりはないということを意味しました。

 

 

ＦＡＡが、市民の安全を支えるという自らの責任を果そうとせず、それどころか私に罪をかぶせて安全検査官の職を解いたことに、私は悲しみを覚えました。

 

２、３日のうちに、ＦＡＡは私の勧告に対応するつもりがないということが分かりました。そこで私は、直ちに当時のミネソタ州上院議員であった民主党のマーク・デイトン氏のオフィスに連絡を入れました。デイトン議員は直接私に電話をくれ、私たちは約１時間この件について話をしました。その後、私は彼のオフィスを訪問し、デイトン議員と彼のスタッフはすぐに監察総監室の調査官を呼び寄せてくれました。

 

もう１人の安全検査官もデイトン議員のスタッフに安全面での懸念事項を伝えました。空の安全確保に向けた彼らの根気強い対応には本当に感謝しています。

 

 

数日のうちに、監察総監室の調査官による正式な現場実査を行われました。彼らは私を含むノースウェスト航空担当の安全検査官と面接をしました。監察総監室が関与してくれたことで、他の安全検査官たちも積極的に懸念を表明するようになりました。監察総監室が２００７年９月２８日付で出した報告書に述べられているように、ＦＡＡの認証管理室のマネジメントは法規制違反に対する民事罰の適用に消極的であり、そのため航空会社に対する有効な監督ができていませんでした。

 

監察総監室がこのような結論を下したことは、ＦＡＡに深刻な影響を及ぼしました。合計２１２人の命を奪ったブリット航空、コンチネンタル・エクスプレス、バリュージェット、アラスカ航空の事故に関する国家交通安全委員会（National Traffic Safety Board, ＮＴＳＢ）の報告書は、ＦＡＡの監督不足が事故原因の１つであると指摘しました。安全検査官が認識した問題にＦＡＡが確実に対応しなければ、人命が失われ得るのだという結論が出されたのです。

 

 

私の懸念の正当性を証明するのに、外部の関与を必要としたことを残念に思いました。航空安全確保の責務を担うＦＡＡが安全を脅かすノースウェスト航空の状況を改善しようとせずに、私を非難したということに悲しみを覚えたのです。

 

ＦＡＡに勤務して１８年になる私にとって、ＦＡＡが私や他の安全検査官が報告した懸念事項に対して何の対応もしなかったということは驚くに値しませんでした。ＦＡＡのマネジメントによるそれまでの行動から、そうなることは目に見えていました。

 

１９９６年５月に発生したバリュージェットの事故は、１１０人の命を奪いました。事故の数ヶ月前である１９９６年２月に、ワシントンＤＣのＦＡＡ本部がバリュージェットの安全リスクに関するメモを作成しました。その中には、バリュージェット社に対して、連邦航空規則（ＦＡＲ）１２１に基づく再認証を直ちに検証すべきであるという特筆すべき勧告がなされていました。その勧告は、バリュージェットが航空会社としての認証を維持するためには、同社は連邦安全規則の遵守状況の再評価を受けなければならないということを意味していました。再認証を受けられなければ、バリュージェットは航空会社としての運営を続けられないという状況にあったわけで、ＦＡＡは、バリュージェットの運行停止を命じることができたのです。しかし、ＦＡＡの上層部は同社の安全運行を確保するための包括的な措置を何ら講じませんでした。もし断固たる対応をしていれば、１１０人の尊い命を失わずに済んだかもしれません。

 

２０００年１月に発生したアラスカ航空の事故は、８８人の死者を出しました。同年の４月３日に当時の交通インフラ委員会委員長であったジム・オバスター上院議員は、ＦＡＡと航空会社各社の「なれ合い」に関する公聴会を開きました。アラスカ航空を担当していたＦＡＡの元主席検査官が、書面による証言を提出し、アラスカ航空における安全文化の危うさについてＦＡＡの上層部に注意喚起をしたが、それは無駄な努力だったということを明らかにした。その証言には、ＦＡＡのマネジメントがアラスカ航空による虚偽のクレームに基づいて、安全検査官を同社担当から外したことを含め、多数の出来事が詳細に記載されていました。この時も、私が遭遇したのと同じことが起きたのです。ＦＡＡは証言をした検査官を異動させ、挙句の果てには彼を懲戒処分にしてＦＡＡを退職せざるを得なくしたのです。差し迫った事故のリスクを警告した他の検査官も、同様に懲戒処分を受け他部署に異動させられました。彼らのやり場のない不満を思うと、本当に気の毒でした。

 

ＦＡＡ安全検査官の究極の任務は乗客の命を救うことです。私は、処罰を恐れて何もせずに、起こさずに済んだはずの死亡事故の責任を負うくらいなら、ＦＡＡのマネジメントによる処罰を甘んじて受けようと考えました。事故のリスクを見過ごしたままでいられるＦＡＡの管理者の感覚が信じられませんでした。国民の信頼維持の責任を担う公務員として、私の心は痛みました。私は何よりも公衆の安全を優先しなければなりません。私にとって最も大切な顧客は、航空会社ではなく国民なのです。

 

 

 

全くその通りだと思います。残念ながら、ＦＡＡは私やサウスウェスト航空、アラスカ航空、バリュージェット担当の検査官が進言しようとした安全に関する懸念事項に対処することよりも、我々の言葉を軽視し疑うことに躍起になっていたのです。

 

安全検査官は、抑圧的な環境のもとでは能力を発揮することができません。安全に対する懸念の声を上げる検査官たちがＦＡＡのマネジメントによる脅し、報復、ハラスメントを受けるような状況では、我々は公衆の安全確保という義務を果せません。

 

検査官には、航空会社に修正を義務付けたり運行を制限したりする権限はありません。我々にできることは、報告や勧告をすることだけです。ＦＡＡにこのような文化がはびこっている限りは、検査官は口をつぐみ、表面的な検査により自分の仕事を正当化して満足感を得るような日々を過ごすようになってしまいます。職責を果したふりをし、安全面の問題を認識しても自分では変えることができないとあきらめて、願わくはけが人が出ない程度のインシデントにより、変わらざるを得ない状況がもたらされることを期待するのです。しかし、現実にはバリュージェットやアラスカ航空の事故が起き、尊い命が失われてしまいました。

 

 

２００５年１０月に検査官の職務に復帰してから、私は、２００５年８月２０日、ノースウェスト航空が代替の整備士を配置した翌朝にデトロイト空港に着陸した同社の飛行機が起こしたメインタイヤの破裂事故について調査に着手しました。同機は、私が検査を担当していた部署で整備されたものでした。調査の結果、事故原因はブレーキの不具合で、それは代替の整備士が、ブレーキとは無関係のシステムの定例点検を行った際に、うっかりブレーキ制御ケーブルを絡ませてしまったためと推定されました。ケーブルが、ちょうど他のシステムの定例点検を行った箇所で絡まっていたからです。制御ケーブル付近の定例点検を行う際には細心の注意を払うというのは基本中の基本ですが、代替の整備士はそのことを知らなかったか、基本に従わなかったように思えました。

 

私は、２００５年１０月１２日に２通目の安全勧告メモを作成し、この整備ミスをノースウェスト航空における安全リスクのもう１つの例として挙げました。この報告において私は、ノースウェストは整備士訓練学校ではないと述べました。報告書を何らかの形で入手したメディアが、内容の一部を紹介しました。

 

 

監察総監室による調査が行われている間、私は自分が所属する組合であるＰＡＳＳから、国内の各地で、他の安全検査官が同じような目に遭っているということを聞きました。多くの人が同じような経験を話してくれ、私は勇気づけられました。これらの共通の経験談から、我々安全検査官が働くＦＡＡには、お客様は航空会社であり、検査官は彼らの邪魔をしてはならないという文化が蔓延しているということが分かりました。

 

当然のことですが、ＦＡＡは安全検査官を育成、支援し、我々が職務を全うできるように能力と権限を与えなければなりません。一度ＦＡＡに拒絶されると、安全検査官は恐れをなして懸念事項を上司に伝えられなくなってしまいます。現在でも、多くの検査官たちが私に電話をくれ、私がＦＡＡが抱える深刻な問題を明らかにしたことに対する支持と感謝の言葉をかけてくれます。

 

メディアがこの件を報じると、ノースウェスト航空のパイロットも電話をくれ、私が彼らの操縦する飛行機の安全を維持しようと努力したことに感謝してくれました。他社のパイロットからは安全に対する懸念の声が寄せられました。私は彼らに、解決のためにどのような行動を取ることができるかを伝えました。彼らの話を聞いて、私は絶望的な気持ちになりました。中には、ＦＡＡの安全ホットラインに電話をしたが、何の対応も得られなかった人もいたのです。

 

 

ＦＡＡは手続を改善するために新たなプログラムを自主的に導入しましたが、これまでに目に見える変化はありません。未だに、多くの検査官たちが、問題は組織的なものではなく単発のものであると主張し続けるＦＡＡに失望しています。

 

私は、安全検査官たちがＦＡＡのマネージャーを信頼していないということを思い知りました。ＦＡＡの新しい安全報告システムに登録された報告書を閲覧しましたが、重要な報告は全くなされていませんでした。ＦＡＡの上層部が、安全検査官の保護に真剣に取り組んでいると確信できない限り、私は新システムを利用しません。ＦＡＡ上層部がそのような姿勢を示す最も意義深い方法は、アラスカ航空の事故の前に安全面での懸念を申し立てた検査官たちの名誉を回復し、彼らに対する報復措置をすべて撤回することです。

 

 

通常、安全検査官が安全面の問題に気付いた場合、問題の大小にかかわらず、正式な調査を開始するためには、上司の「ゴーサイン」を得なければなりません。つまり、正式な調査を開始するかどうかを決定する権限は上司にあるのです。

 

安全面の問題を提起しそれに対処しようとする検査官をＦＡＡのマネジメントが妨害するのであれば、それは検査官にとってとても悲惨なことです。

 

ＦＡＡのマネジメントは、検査官の主張に対して不当な大義名分を積み重ね、検査官を解雇や辞職に追いやるような懲戒処分を科すことに長けていました。

 

マネジメントが懲戒処分や昇進停止をほのめかして安全検査官を脅すような状況では、彼らが職務を有効に遂行できなくなってしまいます。次第に受身の仕事しかしないようになり、しまいには航空会社における安全面の問題を助長し得るのです。上司や航空会社とうまくやろうとして、彼らの要求に承認を与えたり屈したりしてしまうかもしれません。安全面で悪影響を及ぼすかどうかよりも、彼らの機嫌を損ねないようにするために。

 

 

私や他の告発者の行動が、検査官たちに勇気を与えられればと思っています。しかし同時に、安全面の懸念を表明するためだけに、このような異常な手段に訴える必要のない環境が整備されて欲しいとも願っています。多くの検査官が現状のシステムの枠組みの中で懸命に努力していますが、問題を進言するのは未だに困難です。私を含む内部告発者の行動が変化をもたらし、新たな告発者が出なくても済むような環境が整備されるといいのですが。

 

ＰＡＳＳ組合は私に、私の行動が他の検査官の行動の変化を促したと言ってくれました。公衆の安全にとって有益なのは、データベースやデータ分析による安全リスクの識別ではありません。それらの取り組みは、全米レベルでの長期的な効果はもたらしますが、最も即効性があり事故防止に役立つのは現場でタイヤの空気圧を実際にチェックするなどして実地の監視をしている安全検査官の活動なのです。現場で目を光らせてこそ、安全面の問題の顕在化を食い止めることができ、各航空会社の文化や「気質」「雰囲気」などを知ることができるのです。経験豊富な安全検査官の誠実性こそが、ＦＡＡが公衆の安全を確保するうえで最も重要な要素となります。ですから、彼らが心置きなく職務を遂行できる環境を整えなければなりません。

 

 

お蔭様で、私は航空関連で様々な経験を積むことができました。キャリアの節目節目で神のお導きがあり、それは驚きの連続でした。お蔭様で、振り返れば鳥肌が立つほどエキサイティングなキャリアを歩んできました。ＦＡＡの安全検査官というのは子供の頃からの夢というわけではありませんでした。海軍に入ったのは、他に何をしたらいいか分からなかったからです。海軍で航空部門に配属されたことで、私の航空機電気技師としてのキャリアがスタートしました。仕事は好きでしたが、艦船上での生活は好きになれませんでした。

 

海軍を離れてから、私は航空関連でのキャリアを積もうと２年間航空電子工学を学びました。そして、すぐにウィスコンシンで業績を拡大させていた地方航空会社に就職し、さらに、急成長を遂げていたミネソタの地方航空会社でディレクターを務めました。

 

成長過程にある民間地方航空会社での経験を通じて、私自身も大きく成長することができました。ＦＡＡの安全検査官を退官した整備部長の下で働けたのは非常に幸運でした。彼は誠実な人物で、整備において安全第一を徹底していました。私は彼と一緒に世界中を巡り、会社が購入する航空機の査定をする機会を得ました。これらの経験により、航空会社や修理部門に関する規制に詳しくなりました。

 

彼は私のメンターであり、私のＦＡＡへの転職を支援してくれました。地方航空会社での経験のお蔭で、FAAでの仕事を順調にこなすことができました。航空会社の業務プロセスや要件は保有機数が５０機であっても５００機であっても同じだからです。小規模の航空会社では、整備に関するあらゆる経験を積むことができ、安全な運行を実現するために、いかに各部門が協力すべきかを理解することができました。

 

大手航空会社から来た検査官の不利な点は、彼らの職務経験が１社に限られている場合が多く、航空会社全体のオペレーションやＦＡＡの規制要件についての理解に乏しいことです。それにより、連邦安全規制の遵守方法を客観的に判断する能力が制限されてしまいます。

 

 

ＡＣＦＥのメンバーの皆さんには、常に高い基準を維持してもらいたいと思います。皆さんの使命を見失わせようと阻止するような行動を許してはなりません。自分の良心に従って生きなければなりません。

 

自分の行動を律することが重要です。職場においては常に一貫した行動をとらなければなりません。正直さと高い誠実性を備え、無愛想で堅苦しい対応をせず、仕事を楽しむ。自信を持ち、経験の浅い人には親しみを込めてアドバイスをする。他人が相談しやすい存在となるよう心掛け、相談を受けた場合には親身になって対応する、などの姿勢が求められます。

 

調査は入念に行うこと。収集したデータを客観的に分析することにより、疑惑が事実であれば自ずと明らかになります。疑惑が立証されなければ、その旨を報告します。それは失敗を意味する訳ではありません。

 

そして最後に、懸念事項や調査結果を上司に伝える時は、常に専門家にふさわしい態度で行うこと。確立された命令系統の範囲内で極力業務を行い、相手に対応する機会を与えます。相手があなたの期待に応えてくれるならば、あなたは素晴らしい仕事をやり遂げたことになります。もし、組織外部に訴えなければならない場合には、影響力のある相手と確実にやり取りをしなければなりません。専門的な対応を貫き、やむを得ない事態になるまでは、懸念事項をメディアにもらしてはなりません。カードゲームと同じように、最後の最後まで手の内は見せないようにすべきです。たとえ他人がうそをついたりごまかしたりしたとしても、常にフェアプレイに徹してください。うそつきは、最後には当然の報いを受けます。

 

 

私を動機付けたのは、自分の仕事をやり遂げようという思いだけでした。安全検査官として、私は単に航空会社がＦＡＡの規則を遵守し、安全運行を徹底してもらいたいのです。ＰＡＳＳ組合員たちは皆、航空機の乗客の安全確保に真剣に取り組んでおり、これからもそうあり続けます。我々の行動はすべて、空の旅の効率性と安全性の向上につながるのです。

 

もちろん、私にとっての究極的な動機付けは、人命を奪う航空機事故を未然に防止することです。私は、ある航空会社の事故直後に組成されたＦＡＡ国家安全検査プログラム（FAA National Safety Inspection Program）のチーム・メンバーとして、事故調査に携わった経験があります。

 

１９９１年９月１１日に、コンチネンタル・エクスプレス航空として事業を行っていたブリット航空の航空機がテキサス州のイーグル・レイクで墜落し、乗客１４人が死亡しました。この事故は、航空会社の安全文化軽視の典型例といえるものでした。国家交通安全委員会（ＮＴＳＢ）の報告書は、この事故の原因は、コンチネンタル・エクスプレスの整備ならびに検査担当者たちが、整備、品質保証手続を適切に履行しなかったためである可能性が高いと指摘しました。フライト中に水平尾翼に付く氷を取り除くための、ディアイサー・ブーツ（deicer boots）の整備不良により、飛行中に水平尾翼左側にある半可動式の先端部分が離脱し、それにより機体が急激に前傾して、分解してしまったと考えられます。この事故の背景には、コンチネンタル・エクスプレス経営陣が承認された整備手順の遵守を徹底しなかったことと、ＦＡＡが査察においてそれを摘発できなかったことがあります。

 

ＦＡＡの規則は航空会社に対して、承認された機体整備手順を遵守し、有能な整備要員を配置して、安全に飛行できる航空機を運行することを義務付けています。また、これらの義務が確実に履行されるよう、検査・整備プログラムを策定するよう要請しています。このインタビューの中で話題にした航空会社がこれらの規則を遵守していれば、事故はすべて防げたはずです。

 

国家交通安全委員会（ＮＴＳＢ）のジョン・Ｋ．ローバー氏（John K. Lauber）は、コンチネンタル･エクスプレスの事故原因に関する反論において次のように述べています。「ＮＴＳＢは、この事故の原因は、（１）コンチネンタル・エクスプレスの経営陣が、承認された整備および品質管理手順の遵守を奨励し強制する企業文化を醸成しなかったこと、（２）その結果として、同社の整備・検査担当者が水平尾翼のディアイサー・ブーツ交換に関する手順を軽視し続けたことにあると推定する。ＦＡＡの査察が不十分であったことも、事故の発生を助長してしまいました。

 

ローバー氏の所見はその通りだと思います。率直に言って、ＮＴＳＢのメンバーが調査チームの結論に対してこのような反論をしたのは驚きでした。そのようなことはめったにないからです。ローバー氏が指摘したコンチネンタル・エクスプレス社のように、組織的な機能不全が相次ぐ背景には企業の安全文化の問題があります。ローバー氏の指摘は、アラスカ航空の危険な企業文化に対してＦＡＡの検査官が表明した懸念の内容と非常に似通っています。

 

ＮＴＳＢの報告書は、ＦＡＡの国家航空安全検査プログラム（National Aviation Safety Inspection Program, ＮＡＳＩＰ）の不備も事故原因の１つであり、ＦＡＡは、事故の主な原因となった進行中の整備作業やシフト交代手順などをより詳細にチェックすべきであったと指摘しています。この指摘は、私個人にとって身につまされるものでした。なぜならば、私はコンチネンタル・エクスプレスの事故に関するＮＡＳＩＰ検査チームの一員でしたが、チーム・マネージャーから事故に関連すると思われる箇所の査察は行わないよう指示されていたのです。ＦＡＡのマネジメントは、ＮＡＳＩＰ検査の範囲を制限したのです。チーム・マネージャーは、我々が発見に報告した事項を無視しようと躍起になっていました。私は、ＦＡＡに入ってわずか２年目で、ＦＡＡが１４人の命が奪われた事故が発生した後でさえも、航空会社の名声を守りたいと強く望んでいることを肌で感じました。

 

ＦＡＡの上層部は、安全に関するデータを収集・分析し、安全リスクを特定することの価値を声高に主張しています。しかし、個人的には、安全リスクを評価分析し、ＦＡＡや航空会社の業務プロセスを改善するのに必要なデータは既に十分に収集されていると考えています。ＦＡＡのマネジメントは、私がこのインタビューで指摘したような安全リスクを除去もしくは低減する措置を講じることに消極的なのです。

 

ＦＡＡに告発者のレッテルを貼られた安全検査官たちは、豊富な知識と経験をもち、自らが見聞きした安全リスクを評価して、懸念事項をＦＡＡの上層部に伝えました。彼らは、報復行為を受けながらも、職務を全うしたのです。

 

ノースウェスト航空に関する私の一連の経験はまだ終わっていません。私はこれからも、自分が担当する航空会社の安全運行を確保するために努力し続けます。ＡＣＦＥから賞を頂いたことは、実は私にとってストレスを感じる出来事でした。受賞によって、私のとった行動についてより多くの人が知ることになりましたが、私はそれを望んではいませんでした。ＦＡＡのマネジメントにも目を付けられることになりますから。

 

私は、ＡＣＦＥセンティネル賞を、私と同じように安全確保に向けて職務を遂行しようと苦闘している同僚たちに捧げます。

 

特に、アラスカ航空の事故が起こる前に同社の安全に関する問題点を指摘したことにより、解雇されたり、懲戒処分を受けたり、配置転換された検査官たちに賛辞を送ります。彼らの中には、問題を粘り強く指摘したことで、ＦＡＡでのキャリアを台無しにされた人たちもいます。公衆の安全を確保するために自分を犠牲にし、社会の信頼を維持するために、苦難に耐え続けたのです。繰り返しになりますが、彼らの地位と名誉を回復しなければなりません。

 

 

振り返ってみれば、問題に目をつぶって何も指摘しなければ楽だったでしょう。ＦＡＡのマネジメントは、問題なし、余計な仕事なしという事なかれ主義を標榜していました。ＦＡＡには航空会社の業務を修正する権限を持っていますが、その権限を行使するのはＦＡＡにとっても面倒なことです。現状維持を決め込んでいれば楽なのです。

 

ノースウェスト航空の一件では、私も家族も非常に辛い思いをしましたが、この苦労がＦＡＡに変化をもたらしたと信じたいです。ＦＡＡはいつまでも変わるといい続けるだけでなく、行動に移さなくてはなりません。安全検査官たちが十分な資源と支援を得て、職務を全うできるように。

 

私の行動により、他の検査官たちが勇気をもって意見を述べられるようになれば、苦労をした甲斐があったというものです。ＡＣＦＥが私をセンティネル賞受賞者に選んで頂いたことに深く感謝します。（ＡＣＦＥの教育担当ディレクターである）アラン・バッハマン氏から連絡を頂いた時には、予期せぬ出来事に驚きました。彼は、ＦＡＡの倫理規程を丹念にチェックし、私がこの賞を受けることに問題がないことを確認してくれました。

 

 

 

Fraud Magazineの編集長である。